Heparyna niefrakcjonowana:
- jest to heparyna o masie cząsteczkowej w granicach 4000 - 40 000 daltonów.
Heparyna niefrakcjonowana:
- nie wchłania się z przewodu pokarmowego,
- silnie wiąże się z białkami osocza krwi,
- umiarkowanie wiąże się z płytkami krwi,
- umiarkowanie wiąże się z komórkami śródbłonka naczyniowego i makrofagami,
- silnie wiąże się z białkami macierzy ściany naczyniowej,
- jest metabolizowana w wątrobie,
- jest wydalana przez nerki,
- ma czas półtrwania w granicach 30-150 minut,
- ma wysoką dostępność biologiczną dopiero przy stosowaniu dużych dawek.
Mechanizm działania p/zakrzepowego heparyny niefrakcjonowanej obejmuje:
- zwiększenie aktywności antytrombiny III we krwi,
- zwiększenie aktywności kofaktora heparyny II we krwi.
Zwiększenie aktywności antytrombiny III we krwi:
- zmniejsza aktywność czynnika II,
- zmniejsza aktywność czynnika IX,
- zmniejsza aktywność czynnika X,
- zmniejsza aktywność czynnika XI,
- zmniejsza aktywność czynnika XII,
- zmniejsza aktywność plazminy,
- zmniejsza aktywność kalikreiny.
Heparyna niefrakcjonowana:
- działa silnie p/zakrzepowo w warunkach " in vivo " i " in vitro ",
- silnie hamuje czynność płytek krwi,
- zwiększa przepuszczalność ściany naczyń,
- hamuje proliferację komórek mięśni gładkich ściany naczyń,
- zwiększa aktywność lipazy lipoproteinowej.
Heparyna niefrakcjonowana jest stosowana w leczeniu:
- świeżego zawału serca,
- niestabilnej choroby wieńcowej,
- zatoru skrzeplinowego tętnicy płucnej,
- zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.
P/wskazaniami bezwzględnymi do podawania heparyny niefrakcjonowanej są:
- czynne krwawienie wewnętrzne,
- podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aorty,
- nadciśnienie tętnicze złośliwe,
- skaza krwotoczna wywołana przez inną przyczynę niż DIC,
- przebyty udar krwotoczny mózgu w czasie ostatnich 2 miesięcy,
- nowotwór śródczaszkowy,
- krwotoczna retinopatia cukrzycowa.
P/wskazaniami względnymi do podawania heparyny niefrakcjonowanej są:
- rozstrzenie oskrzeli,
- czynna grużlica płuc,
- infekcyjne zapalenie wsierdzia na naturalnej zastawce serca,
- ostre zapalenie osierdzia,
- ciśnienie skurczowe krwi wyższe niż 200 mmHg lub/i ciśnienie rozkurczowe krwi wyższe niż 100 mmHg,
- żylaki przełyku,
- czynne owrzodzenie żołądka lub jelit,
- niewydolność wątroby,
- niewydolność nerek,
- nowotwór inny niż nowotwór środczaszkowy,
- pierwsze 20 dni po urazie głowy,
- ciężki uraz tułowia lub/i kończyn w czasie ostatnich 2 tygodni,
- pierwsze 10-20 dni po zabiegu chirurgicznym,
- długotrwałe postępowanie reanimacyjne powodujące uszkodzenie żeber, mostka i innych narządów,
- pierwsze 4 dni po biopsji narządu miąższowego,
- pierwsze 4 dni po nakłuciu naczynia krwionośnego nie poddającego się uciskowi.
P/wskazaniem do podawania heparyny niefrakcjonowanej nie jest:
- ciąża.
Najczęstszym objawem ubocznym heparyny niefrakcjonowanej są:
- krwawienia.
U chorych leczonych heparyną niefrakcjonowaną:
- częstość poważnych krwawień wynosi ok. 1%.
Z innych objawów ubocznych heparyny niefrakcjonowanej należy wymienić:
- małopłytkowość immunologiczną,
- hipoaldosteronizm,
- osteoporozę,
- martwicę skóry,
- łysienie,
- reakcje alergiczne.
Heparynę niefrakcjonowaną:
- można kojarzyć z B-blokerami,
- można kojarzyć z Ca-blokerami,
- można kojarzyć z diuretykami,
- można kojarzyć z inhibitorami enzymu konwertującego,
- można kojarzyć z blokerami receptora angiotensyny II,
- można kojarzyć z nitratami,
- można kojarzyć z rt-PA,
- można kojarzyć z kwasem acetylosalicylowym,
- można kojarzyć z tiklopidyną,
- można kojarzyć z klopidogrelem.
Równoczesne podawanie heparyny niefrakcjonowanej:
- z lekiem przeciwpłytkowym zwiększa częstość krwawień.
W świeżym leczonym trombolitycznie zawale serca:
- heparynę niefrakcjonowaną podaje się w dożylnym wstrzyknięciu w dawce 60 j.m./kg m.c. ( maksymalnie 4000 j.m ), a następnie w dożylnym wlewie,
- początkowa szybkość dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej = 12 j.m./kg m.c./ godz. ( maksymalnie 1000 j.m./godz ),
- póżniejsza szybkość dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej zależny od wartości czasu kaolinowo-kefalinowego.
W świeżym leczonym trombolitycznie zawale serca:
- heparynę niefrakcjonowaną podaje się podskórnie w dawce 7500 j.m. co 12 godzin.
- heparynę niefrakcjonowaną podaje się w dożylnym wstrzyknięciu w dawce 5000 j.m., a następnie w dożylnym wlewie,
- początkowa szybkość dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej = 1000 j.m./godz,
- póżniejsza szybkość dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej zależny od wartości czasu kaolinowo-kefalinowego.
W świeżym nieleczonym trombolitycznie i nieleczonym inwazyjnie zawale serca:
- heparynę niefrakcjonowaną podaje się podskórnie w dawce 7500-12 500 j.m. co 12 godzin.
W niestabilnej i nieleczonej inwazyjnie chorobie wieńcowej:
- heparynę niefrakcjonowaną podaje się w dożylnym wstrzyknięciu w dawce 5000 j.m., a następnie w dożylnym wlewie,
- początkowa szybkość dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej = 1000-1500 j.m./godz,
- póżniejsza szybkość dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej zależny od wartości czasu kaolinowo-kefalinowego.
W niestabilnej i nieleczonej inwazyjnie chorobie wieńcowej:
- heparynę niefrakcjonowaną podaje się podskórnie w dawce 7500 j.m. co 12 godzin. W zatorze skrzeplinowym tętnicy płucnej:
- heparynę niefrakcjonowaną podaje się w dożylnym wstrzyknięciu w dawce 5000-10 000 j.m., a następnie w dożylnym wlewie,
- początkowa szybkość dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej = 1000-1500 j.m./godz,
- póżniejsza szybkość dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej zależny od wartości czasu kaolinowo-kefalinowego.
W zatorze skrzeplinowym tętnicy płucnej:
- heparynę niefrakcjonowaną podaje się podaje się w dożylnym wstrzyknięciu w dawce 5000 j.m., a następnie podskórnie w dawce 275 j.m./kg m.c co 12 godzin. W zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych:
- heparynę niefrakcjonowaną podaje się w dożylnym wstrzyknięciu w dawce 5000 j.m., a następnie w dożylnym wlewie,
- początkowa szybkość dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej = 1000-1500 j.m./godz,
- póżniejsza szybkość dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej zależny od wartości czasu kaolinowo-kefalinowego.
W zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych:
- heparynę niefrakcjonowaną podaje się podaje się w dożylnym wstrzyknięciu w dawce 5000 j.m., a następnie podskórnie w dawce 275 j.m./kg m.c co 12 godzin. W zapobieganiu zakrzepicy tętnicy wieńcowej po przezskórnej angioplastyce tętnicy wieńcowej:
- heparynę niefrakcjonowaną podaje się w dożylnym wstrzyknięciu w dawce 10 000-15 000 j.m. bezpośrednio przed przezskórną angioplastyką tętnicy wieńcowej,
- heparynę niefrakcjonowaną podaje się w dożylnym wstrzyknięciu w dawce 2 500-5 000 j.m co godzinę w czasie przezskórnej angioplastyki tętnicy wieńcowej,
- heparynę niefrakcjonowaną podaje się w ciągłym dożylnym wlewie w pierwszych 24-48 godzin po przezskórnej angioplastyce balonowej tętnicy wieńcowej,
- początkowa szybkość dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej = 1000 j.m./godz
- póżniejsza szybkość dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej zależny od wartości czasu kaolinowo-kefalinowego.
Zarejestrowanymi w Polsce preparatami heparyny niefrakcjonowanej są:
- Heparinum w ampułkach po 5 000 j.m. i 25 000 j.m.,
- Calciparine w ampułkach do wstrzyknięć podskórnych po 5 000 j.m. i 25 000 j.m. oraz w ampułkach do wstrzyknięć dożylnych po 10 000 j.m.
Monitorowanie leczenia heparyną niefrakcjonowaną obejmuje:
- badanie kliniczne,
- badanie morfologii krwi obwodowej,
- badanie czasu kaolinowo-kefalinowego.
Badanie czasu kaolinowo-kefalinowy ( a PTT ):
- wykonuje się przed rozpoczęciem ciągłego dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej, po 1-2 godzinach ciągłego dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej, a następnie się co 4-6 godzin w pierwszej dobie ciągłego dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej i co 12-24 godziny w następnych dobach ciągłego dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej.
U chorych leczonych dożylnie heparyną niefrakcjonowaną:
- czas kaolinowo-kefalonowy powinien być 1,5-2,5 razy dłuższy od wartości wyjściowej.
Gdy w czasie w ciągłego dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej:
- wartość czasu kaolinowo-kefalonowego jest pożądana to szybkość ciągłego dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej utrzymuje się na dotychczasowym poziomie,
- wartość czasu kaolinowo-kefalonowego jest jest zbyt niska to szybkość ciągłego dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej zwiększa się o co najmniej 25%,
- wartość czasu kaolinowo-kefalonowego jest jest zbyt wysoka to szybkość ciągłego dożylnego wlewu heparyny niefrakcjonowanej zmniejsza się o co najmniej 25%.
Wskazaniem do badania stężenia antytrombiny III w surowicy krwi jest:
- brak pożądanego wydłużenia czasu kaolinowo-kefalinowego w czasie i.v. wlewu heparyny niefrakcjonowanej z szybkością większą niż 3000 j.m./godz.
Wskazaniem do substytucji antytrombiny III u chorych leczonych heparyną niefrakcjonowaną jest:
- istotny niedobór antytrombiny III.
Wskazaniem do zastąpienia heparyny niefrakcjonowanej biwalirudyną jest:
- istotny niedobór antytrombiny III.
Postępowanie w przypadku krwawień wywołanych przez leczenie heparyną niefrakcjonowaną obejmuje:
- odstawienie heparyny niefrakcjonowanej,
- wyrównanie objętości krwi krążącej,
- leczenie siarczanem protaminy.
Wskazaniem do odstawienia heparyny niefrakcjonowanej jest:
- krwawienie wywołane przez leczenie heparyną niefrakcjonowaną.
Wskazaniem do przetoczenia pełnej krwi jest:
- krwawienie wywołane przez leczenie heparyną niefrakcjonowaną ze zmniejszeniem hematokrytu krwi o 25% lub więcej niż 25% .
Wskazaniem do podania siarczanu protaminy jest:
- poważne krwawienie wywołane przez leczenie heparyną niefrakcjonowaną.
P/wskazaniem do podania siarczanu protaminy jest:
- nadwrażliwość na siarczan protaminy.
W przypadku poważnego krwawienia wywołanego przez leczenie heparyną niefrakcjonowaną:
- siarczan protaminy podaje się i.v. w dawce zależnej od ilości heparyny w ustroju 1x.
1 mg siarczanu protaminy:
- neutralizuje 100 j.m. heparyny niefrakcjonowanej.